文章摘要：手部湿疹，手部湿疹在皮肤科门诊不算少见，但是治疗效果差强人意，一方面是很多患者重视不足，拖到慢性严重才来，另一方面，手部湿疹的病因复杂多样，想做到精确诊断，需要的病史资料和必要的检查对医生和患者来说都是个较高要
手部湿疹在皮肤科门诊不算少见，但是治疗效果差强人意，一方面是很多患者重视不足，拖到慢性严重才来，另一方面，手部湿疹的病因复杂多样，想做到精确诊断，需要的病史资料和必要的检查对医生和患者来说都是个较高要求，所以很多情况下只是对症处理，结果反复发作，迁延不愈。
手部湿疹常见的类型有：接触性皮炎(刺激性或过敏性)，特应性手部湿疹，汗疱疹，角化性手部湿疹，接触性荨麻疹/蛋白质接触性手部湿疹，不同型别之间可能有交叉。
1. 接触性皮炎: 70-80%是家庭和/或职业性接触引起，如家庭主妇手。
容易发生手部接触性皮炎的高危职业有餐饮从业者，医护人员，理发师，花匠、建筑工人等。常见刺激物如肥皂，洗衣粉，衣物柔顺剂，清洁剂，去污剂，消毒液，洗发水、化工原料、建筑材料等，甚至过度暴露于水都有可能引起。
如图：新冠肺炎期间，由于频繁清洁和使用消毒液，很多医务人员手部的接触性皮炎
如图：水泥有碱性和腐蚀性，接触后会引起刺激性皮炎，水泥中的铬酸盐敏化，又叠加了敏感性皮炎，如图水泥工人的手。
碰到手部湿疹的患者，首先问一下是否有银屑病家族史排除手掌银屑病（见后文），是否有过敏体质(自己和三代之内的亲属是否有过敏性鼻炎，过敏性哮喘，湿疹)排除特应性皮炎，手部之前起疹及身体其他部位起疹情况。再问职业(做家务的要问接触水、洗衣粉、消毒液、去污剂等情况，是否是医务人员，厨师，理发师，建筑工人、运动员等)，持续时间超过三个月，过敏史不明的，强烈推荐做斑贴试验。怀疑特应性病史的，建议抽血加做IgE。
治疗：鉴定（病史不明确的建议行斑贴试验）并且尽量避免在家庭和工作场所接触可疑刺激物，选择替代品(如温和清洁剂)，使用手套，外擦屏障保护剂，重症的患者建议加用糖皮质激素软膏，增厚明显的可以加用水杨酸软膏或复合制剂（如复方氟米松软膏）。
2.特应性手部皮炎：特应性皮炎的患者，由于皮肤屏障功能和免疫功能障碍，更容易对接触物质发生过敏反应，出现手部湿疹。
如图：特应性皮炎儿童手背部皮肤干燥，脱屑，增厚，手掌纹加深（特应性皮炎特征性手部表现）
如图成年特应性皮炎患者，手掌干燥，脱屑，丘疹，脓疱，曾怀疑银屑病，疱病，经躯干和手部活检排除。
治疗上较轻的病例，可以长期外用屏障修复和保护剂，中重度可加用皮质类固醇软膏，缓解后可换用他克莫司软膏或者吡美莫司乳膏主动维持。
3.汗疱疹：虽然也会影响到儿童，但是好发于20-40岁的成年人。确切原因尚不清楚，有遗传背景，可能和季节性过敏相关，例如花粉症，这部分解释了春节过敏季水疱可能发作的更频繁；也有认为和压力过大(身体和精神上的)有关。水疱可以出现在手指，脚趾，足底，有时会形成大疱，瘙痒明显，如果经常挤压刮擦，水疱会更加浓密，呈海绵状，水疱持续2-4周，然后变干。
治疗上较轻的病例，可用皮质类固醇软膏。皮疹较重的可以抽疱，光疗，局部封闭。
4. 角化过度性湿疹：病程慢性，病因尚不清楚，有认为手足斑块型银屑病的变异，也有认为该型是随着时间推移发生的多种异质性疾病综合体的最终形式。表现为干燥、增厚、高度角化的斑块，开裂甚至致残。常累及手掌掌面，有时波及手指，没有急性或亚急性湿疹性皮炎的特征。
治疗涉及到多种药物的使用。起始常局部使用润肤剂，皮质类固醇激素软膏，角化明显的，加用外用维A酸类，也可以使用复合制剂（如复方丙酸氯倍他索软膏，商品名金纽尔）。对于重度难治的，可以使用光疗和全身用药。
5. 接触性荨麻疹：是1973年fisher教授首次提出，表现为接触致敏物后30分钟内在接触位置出现瘙痒、刺痛和烧灼感，一过性的水肿性红斑风团，数小时内会消退。虽然通常为局部反应，但是也有出现全身过敏反应。最常见的致敏物是食物(例如接触芋头汁液后出现的手部和前臂剧烈瘙痒，出现水肿性红斑，风团)，天然乳胶手套，还有一些低分子量化合物，如美发业的过硫酸胺和对苯二胺，塑料和胶业的环氧树脂和多功能氮丙啶类，以及纺织业的活性染料等。下图是戴乳胶手套引起的接触性荨麻疹，虽然症状较弱，但是风团有特征性。下图患者为乳胶手套过敏，手部症状虽然不重，但是有特征性风团，点刺实验显示乳胶过敏（注意不是做斑贴试验，因为接触性荨麻疹不是迟发型超敏反应）
6.蛋白质接触性皮炎：也是一种严重认识不足临床上很少被诊断的手部湿疹。多见于食品加工行业，如寿司店，烘焙店，屠夫，鱼贩，水果和蔬菜包装工，清洗和冷冻鱼类产品的工人。表现为接触食物蛋白质(如肉类，鱼类，海鲜，谷物，面粉等)后皮肤立刻出现瘙痒感。如下图所示，日本料理店的店员，因为长期接触肉类海鲜食材手部发生的慢性炎症，点刺试验阳性。这种是I型超敏反应(IgE介导),最敏感的监测方法是食物点刺实验(因为不是迟发型超敏反应，所以斑贴试验是阴性的)。处理办法是：如果戴塑料手套(注意不能是橡胶手套，因为有可能对乳胶也发生过敏)不能改善，建议换行业。
最后，在下“手部湿疹”诊断之前，需要考虑并且排除以下疾病：
1. 手癣：手癣不如足癣常见，所以容易误诊。尤其是自行使用过皮质激素治疗的隐匿型手癣，或者慢性手癣，干燥，脱屑，手掌部位的国度角化，容易与慢性湿疹混淆。皮疹多出现在一个手上，也可能同时出现在两个手上，有时候同时感染手和脚(单手双足模式或者一手一足模式)。如果手部湿疹对常规治疗无反应时，应该考虑到手癣的可能性。
2.掌跖银屑病：银屑病的特殊类型，起病较晚(30岁左右发病，女性更容易受侵犯，烟草和精神压力是风险因素，有些病例有家族史。仅影响手掌和(或)足底，可以表现为片状，点状，或脓疱。需要注意与角化过度型手部湿疹鉴别。也许有些人说，治疗方法大同小异，但是在这个生物制剂的时代，dupilumab(治疗重度特应性皮炎的)并不是银屑病的合适选择，所以明确诊断总是很有必要的。该型不建议做光疗(因为增厚明显，作用不大)，避免用热水洗手，尽量减少摩擦。
3.疥疮：皮疹最常出现在指缝，病程长的或者婴幼儿也可以出现手掌，瘙痒显著，尤其是夜间（湿疹也会痒，夜间受热也会加重），虽然疥疮很少只出现在手部，但是它可以模仿同时有播散性湿疹的手部湿疹。可以借助皮肤镜识别疥螨在皮肤上的隧道(图中箭头)。
4.皮肤卟啉症：可以有遗传背景或者后天获得性(肝脏疾病或肾衰等)，暴露在阳光下，手背上出现水疱，大疱，糜烂，溃疡，皮肤非常脆弱，疤痕愈合，留有色沉或色减。
6. 掌跖脓疱病：手部（常出现部位是大小鱼际和掌心）红斑、斑块上反复成批发生无菌性脓疱，脓疱消退后可有红斑，角化过度和脱屑。
7. 连续性肢端皮炎：病因不明，分类尚有争议，有的学者认为和掌跖脓疱病一样，都属于脓疱型银屑病的不同阶段。主要累及手指，指趾末梢皮肤发红，脱屑，并形成水疱，脓疱，脓疱融合破裂，露出红色基底，甲受累多见而且严重(与手部湿疹明显不同)，指趾甲下脓疱可致甲分离和脱落，严重影响手部功能和日常手部活动。
治疗外用药糖皮质激素，钙调磷酸酶抑制剂，卡泊三醇，口服药阿维A和抗生素为常用药物，必要时可使用环孢素，甲砜霉素，生物制剂也有治疗成功的报道。
如图是笔者治疗的一个患者，口服阿维A半年，罗红霉素两个月，外用药金纽尔软膏，卡泊三醇乳膏，好转后换为他克莫司软膏和卡泊三醇乳膏，目前甲周水疱、脓疱消失，有新甲长出。