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老年肝移植一例报告

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病人,男,62岁,因反复发作性黄疸伴发冷、发热20余年,于1996年4月25日在我院行剖腹探查,术中发现肝不规则肿大、质硬,胆管扩张但无结石,下端通畅,疑肿大的肝方叶压迫肝门致胆道引流不畅而行肝方叶部分切除术,术后病理诊断为原发性胆汁性肝硬化。

老年肝移植一例报告

由于症状不能缓解,决定行原位肝移植术。术前按腹部大手术常规准备。病人血压20/10kPa,心率70/min,律齐,胸部拍片示心肺无特殊发现,心电图示部分导联T波轻度改变,肺通气功能正常,空腹血糖在正常范围,肾功正常,HBsAg阴性。营养状况较差,中度黄疸,下肢轻度压陷性水肿。

病人取仰卧位,行气管插管静脉复合麻醉。经左颈外静脉插管至上腔静脉,监测中心静脉压及输血输液,右颈外静脉插管作为静脉给药途径,桡动脉穿刺插管,连续监测动脉压和术中抽取血液标本。显露右侧大隐静脉根部及右腋静脉,备静脉-静脉转流。作上腹部双侧肋缘下切口并沿中线延至剑突,按层进腹,双侧肋弓用悬吊式自动拉钩向上牵引,使肝脏得以充分暴露。

腹腔内有少量暗绿色积液,肝左外叶明显肿大,右肝叶萎缩,肝镰状韧带及第一肝门向右移位至腋前线。右肝周围及肝十二指肠韧带有大量致密粘连,分离粘连,切断肝周围韧带,由于肝右叶脏面与右肾上腺及右肾脂肪囊粘连紧密,不易显露肝下下腔静脉,乃将十二指肠外侧腹膜切开,于胰头后方显露下腔静脉,沿下腔静脉壁向上分离,游离出右肾静脉上方的下腔静脉和右肝叶,首先切断总胆管以便显露门静脉,当门静脉、肝动脉及肝上、肝下下腔静脉游离完成后,经大隐静脉插入21F导管至下腔静脉,经腋静脉插入21F导管至锁骨下静脉。

切断门静脉,经断端向远侧插入27F导管,上述导管与转液泵相接后,切断肝下下腔静脉,开始转流,转流量1.8~2.0L/min,切断肝动脉及肝上下腔静脉,切除受体肝。仔细止血,间断缝合裸区,消灭创面。供肝来自26岁男青年,ABO血型相同,混合淋巴细胞培养转化率?%。

快速切取供肝,用UW液灌洗和保存。在手术室内完成修肝后将供肝置入。肝上下腔静脉用3/0涤沦编结线吻合。肝下下腔静脉用4/0涤沦编结线吻合。吻合完成前留二针小口,经门静脉肝侧端插入导管滴注4℃平衡盐水600ml后完成肝下下腔吻合。拔除门静脉插管,停止静脉-静脉转流,用5/0Novafil线吻合门静脉,依次开放门静脉、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉,供肝恢复血供后即有胆汁分泌。

肝总动脉与肝总动脉用6/0Novafil线间断外翻缝合法进行吻合。由于供受体总胆管口径相差悬殊(受体总胆管口径约2cm,供肝总胆管口径约4mm)故放弃对端吻合而行Roux-Y式胆肠吻合。手术历时7.5h,无肝期147min。供肝热缺血时间3min,冷缺血时间9h37min。术中估计失血量10000ml,输全血8800ml。术中生命体征平稳,手术结束时病人已清醒。

术后经过:病人置监护病房,生命体征平稳。尿量正常,腹腔引流液不多,12h拔除气管导管。术后第3天发现右肺下叶肺炎,加强排痰措施,更换抗生素等处理后,第5天炎症消散。术后第8天病人表现精神萎糜,食欲下降,发热,胆红素升高。Doppler超声检查提示肝动脉阻力指数上升,诊断为急性排斥反应而用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,排斥反应控制。术后第12天,病人发热、腹胀、腹腔引流管有混浊性液体流出,决定行剖腹探查,发现肝脏色泽正常、表面光滑、质中硬,肝动脉、门静脉、肝下下腔静脉吻合口通畅。腹膜后间隙感染,右肾周围脂肪组织及腰大肌筋膜坏死,胆道内所置塑料引流管有一侧孔脱出肠外造成胆汁溢出,拔除胆道引流管,腹膜后间隙冲洗引流,感染控制。

术后第40天病人发现发热,体温达39.5℃,精神不振,食欲下降,心率增快,胆红素、γ-GT及AKP增高,考虑发生排斥反应,行第二次甲基强的松龙冲击治疗,症状明显改善。但术后第49天,黄疸加深,胆红素、γ-GT及AKP明显增高,病人意识朦胧,第52天血压下降,心率变慢,抢救无效死亡。

尸检所见:肝较移植时肿大,边缘钝,质中,表面光滑,无大片坏死表现,肝上、肝下静脉吻合口通畅、光滑,无血栓形成。门静脉及肝动脉吻合口通畅、光滑,无血栓。肝外胆管变硬变黑似蝉壳样,腹膜后无积液、积脓,但于小网膜囊内有一脓腔积有脓性液体约200ml。

光镜下显示:①胆管凝固性坏死,胆管内胆栓形成,弥漫性肝细胞内淤胆;②肝细胞急性排斥反应较肝穿刺标本改善;③麴霉菌性心瓣膜炎,赘生物形成;④肾小管局灶性坏死,部分肾小血管壁凝固性坏死,肾内麴霉菌感染,局灶肾小球硬化,肾小管内胆栓形成。

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