胸腹主动脉瘤的治疗

文章摘要：胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的腹主动脉瘤。胸腹主动脉瘤的分型采用Safi修订的Crawford分型：Ⅰ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上；Ⅱ型指从左锁骨

胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的腹主动脉瘤。胸腹主动脉瘤的分型采用Safi修订的Crawford分型：Ⅰ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上；Ⅱ型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下；Ⅲ型指从第6肋间隙至肾动脉平面以下；Ⅳ型指从第12肋间隙至肾动脉以下；V型指从第6肋间隙至肾动脉以上。目前，治疗胸腹主动脉瘤的方式主要有三种：传统开放手术、杂交手术、开窗和分支型覆膜支架腔内修复术。  1传统开放手术  尽管深低温停循环、左心转流、脑脊液引流、诱发电位监测等都应用到胸腹主动脉瘤的外科治疗，胸腹主动脉瘤传统开放手术由于胸腹联合切口的巨创性，术中单肺通气，术中阻断主动脉等情况使得传统开放手术有着极高的死亡率和致残率。其并发症包括：死亡、心肺功能衰竭、肾功能衰竭、中风以及脊髓缺血导致截瘫等。   Coselli等报道了2286例行传统开放手术治疗的胸腹主动脉瘤患者。其中1662例（72.7％）患者为胸腹主动脉瘤，78例（3.4％）患者合并急性主动脉夹层，546例（23.9％）患者合并慢性夹层；同时还有139例（6.1％）动脉瘤破裂的患者。术中1468例（64.2％）患者进行了广泛的血管修复重建（CrawfordⅠ型和Ⅱ型），1401例（61.3％）患者进行了肋间动脉或者腰动脉的重建，909例（39.8％）患者进行了左心旁路手术，615例（26.9％）患者进行了脑脊液引流。研究表明，术后30天的总生存率为95.0％。术后出现肾功能衰竭需要透析的患者为129例（5.6％），术后发生截瘫或轻瘫的患者为87例（3.8％）。Ⅱ型胸腹主动脉瘤的患者术后出现脊髓缺血、肾功能衰竭和死亡率最高，分别为6.3％、8.3％和6.0％。总之，胸腹主动脉瘤传统开放手术患者的预后在很大程度上和外科医生手术技术的熟练程度有密切关系，对于年龄较小、低风险的患者而言，在目前越来越成熟的外科技术和术后监护护理下，传统开放手术同样能给患者带来较好的预后。  2杂交技术  随着腔内修复技术的快速发展，胸腹主动脉瘤的腔内修复治疗已经成为一种更微创和更安全的治疗方式。Quinones-Baldrich等在1999年首次通过杂交技术治疗胸腹主动脉瘤。由于杂交技术相对于传统开放手术术中不需要阻断主动脉，维持了术中血流动力学的稳定以及减小了缺血再灌注损伤。同时杂交手术由于能够分期进行，内脏动脉单独重建的时间也相对较短，减少了术后出现内脏功能衰竭和截瘫发生的风险。而相对于应用开窗型或分支型覆膜支架进行腔内修复术等待较长时间定制支架，杂交技术更容易推广。   目前胸腹主动脉瘤行内脏动脉重建主要分为顺行重建和逆行重建。多数学者采用逆行重建内脏动脉，即从远端未受累腹主动脉或者髂动脉行人工血管搭桥。而内脏动脉重建术后出现人工血管血栓形成是最常见的并发症之一。   胸腹主动脉行内脏动脉旁路手术和覆膜支架置入术是同期完成还是分期完成目前仍然存在争议。对于高危患者，手术应分两期进行，因为分期手术能够明显地减少手术时间，避免患者术中体温过低、出血量少、心肺系统压力较小以及更好的脊髓血流灌注，减少术后截瘫发生的可能性。另一方面，对于分期手术的患者，在置入覆膜支架前能够评估人工血管是否通畅避免内脏动脉缺血的可能。但是，对于分期手术的患者，在行内脏动脉搭桥术后，等待二期置入支架的过程中，可能出现动脉瘤或夹层破裂的风险。Canaud等分析了19项关于胸腹主动脉瘤行同期或分期杂交手术的研究，共纳入了660例患者，其中288例患者进行了同期手术，而372例患者进行了分期手术。围手术期死亡率为0~44％，术后脊髓缺血发生率为0~15.3％。在26个月的随访期内，总死亡率为20.8％。对其中4项研究进行的回归分析支持分期手术，但是并无明显统计学意义。尽管目前大部分学者更倾向于同期完成胸腹主动脉瘤杂交手术，但是分期手术的优点仍然是显而易见的；尤其对于术中需要广泛覆盖肋间动脉而影响脊髓供血以及血流动力学不稳定的患者，能够降低因脊髓缺血而导致术后截瘫的概率。对于Ⅱ型的胸腹主动脉瘤，更推荐分期进行手术。言   胸腹主动脉瘤术后最严重的并发症是截瘫，对于胸腹主动脉瘤患者术后脊髓缺血的病理机制、术中需要保留肋间动脉或者腰动脉的对数以及Adamkiewicz动脉或脊髓前动脉对于脊髓供血的重要性目前仍然不清楚。但是胸腹主动脉瘤行杂交手术后出现截瘫患者的比例相对较低，根据文献报道在0~12.1％之间。常规进行脑脊液引流对于术后预防截瘫的发生目前仍然没有明确的定论。另外根据系统评价表明，目前对于胸腹主动脉瘤患者手术中行脑脊液引流对于脊髓缺血的保护仍然不明确，需要更多的临床实验数据的支持。根据美国心脏病学会基金会和美国心脏协会2010年指南，将脑脊液引流作为胸腹主动脉瘤手术保护脊髓神经功能的B级推荐证据。脏对于胸腹主动脉瘤患者行杂交手术的预后，Bakoyiannis等进行的系统评价报道，从1999年至2008年共纳入15项研究，合计108例患者，手术成功率为91.6％，16.6％的患者出现I期内漏，2.7％的患者出现Ⅱ期内漏。术后30天死亡率为10.4％，2.7％的患者术后出现了永久性的神经损害，11.1％的患者出现了肾功能不全。在时间为10.6个月的随访期间，人工血管移植物通畅率为97％。认为杂交技术或许能降低术后早期并发症发生率及提高术后晚期生存率，尤其对于开放手术高危患者。总之，杂交手术可以作为胸腹主动脉瘤患者的治疗选择之一，特别是对于高风险、不适合接受传统手术的患者，但是尽管在术后并发症发生率和死亡率方面，杂交手术都要优于传统开放手术，但是在脊髓缺血、肾功能衰竭的并发症发生率方面仍然存在争议。评估患者是否适合进行杂交手术，而非选择传统开放手术或者开窗和分支支架修复术的解剖形态学和临床标准仍然需要长期的随访。  3开窗和分支支架技术    无论是腹主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤的患者，根据报道，有50％的患者由于主动脉病变的解剖原因，比如瘤颈过短、瘤颈过于扭曲、动脉瘤累及内脏动脉等无法进行传统的腔内修复治疗，而这些患者因为心肺功能障碍、肾功能障碍及年龄过大等因素无法承受开放性手术。开窗和分支型支架自从1996年首次被应用后，无论在医疗技术上和医疗器械上都得到了长足的发展。因为开窗型和分支型覆膜支架能够提供近端更长的锚定区以及能够保留受累的内脏动脉，给更多的复杂主动脉病变的患者提供了另一种选择。   目前胸腹主动脉瘤腔内修复术的主体支架主要有两种：一种是开窗型覆膜支架，一种是分支型覆膜支架。早期进行开窗覆膜支架治疗近端短瘤颈的腹主动脉瘤的结果是令人鼓舞的。Semmens等在1997年~2004年的7年时间内，应用开窗支架治疗58例患者，涉及处理内脏动脉的数量为116支，随访时间为1.4年。手术的成功率为91％，术后30天的死亡率为3.4％，出现内漏的比例为1.7％，随访期间90％的患者支架分支保持通畅。有4例患者术后出现肾功能障碍，但是没有患者需要进行透析。克里夫兰临床医学中心完成了119例高危的主动脉瘤的患者，累计开窗分支动脉的数量为302支。平均每例患者使用了2.5个分支支架。随访时间为19个月，手术成功率为99.7％，术后30天内没有出现死亡病例。随访期间有9.2％的患者出现了内漏。纳   克里夫兰临床医学中心的研究纳入了50例高危的主动脉瘤患者，包括9例胸腹主动脉瘤，20例肾动脉上型腹主动脉瘤患者以及21例髂总动脉瘤的研究。有1例患者手术失败原因是导丝导管无法进入腹腔干动脉。围手术期有1例患者由于心肌梗死而死亡。另外，分别出现永久性的截瘫和轻瘫各1例。在随访期间，有4例患者因为动脉瘤的原因而死亡。   根据Bakoyiannis等对于开窗和分支支架治疗胸腹主动脉瘤进行的系统评价分析，总共纳入了155例胸腹主动脉瘤的患者，平均年龄74.4（41~86）岁，动脉瘤的平均直径为69.2mm，随访时间为11.8个月。手术成功率为94.2％，有18.4％的患者出现了内漏。术后30天的死亡率为7.1％，术后1年的生存率为82.6％。有1.9％的患者术后出现永久性的截瘫，1.3％的患者术后出现了下肢的轻瘫。术后出现肾功能障碍的患者比例为5.8％。在随访期内的死亡率为16.1％。   目前，国内开窗型和分支型覆膜支架腔内修复胸腹主动脉瘤，特别是分支型覆膜支架在国内还没有得到广泛的开展和应用，尽管腔内修复胸腹主动脉瘤避免了传统开放手术和杂交手术需要在全麻下开胸或开腹进行，对患者的创伤相对较小。但是腔内修复胸腹主动脉瘤对患者主动脉病变的形态，分支的位置，分支受累情况，动脉走行，动脉壁钙化情况等都有严格的挑选和限制，并且因为对于长段的胸腹主动脉瘤病变，腔内修复术仍然不可避免需要封闭长段的肋间动脉和腰动脉，术后如何避免患者出现永久性的截瘫和轻瘫仍然是面临的一个问题。另外目前开窗型和分支型覆膜支架均需要根据患者的具体情况进行定制，一般需要6~8周的时间，且费用昂贵，对于有明显症状和破裂胸腹主动脉瘤的患者以及经济情况困难的患者并不适合。对于杂交手术和开窗型或分支型覆膜支架腔内修复术，目前没有太多的研究比较两者的效果和患者的预后，需要更进一步的临床随机对照研究和分析。   总之，目前传统开放手术、杂交手术，开窗和分支支架技术对于胸腹主动脉瘤患者均是一种选择，各种手术方式均存在一定局限性，对手术方式的选择一定要根据患者病变的具体情况以及经济情况等而决定，为每一例患者制定合理的治疗方案，是降低胸腹主动脉瘤术后并发症发生率和死亡率的关键。