甲状腺癌如何诊断和治疗

甲状腺癌诊断与治疗
甲状腺癌在全部恶性肿瘤中占1％，是头颈肿瘤中的常见病和多发病，占收治恶性肿瘤的10-15％，居于首位。由于其不同的组织学类型其生物学行为不同，大部分甲状腺癌发展缓慢，自然病程长，影响预后的因素颇多，故在解释甲状腺癌的统计学方面也存在一定困难。正因如此，在对于甲状腺癌处理的诸多方面存在有争议。近10年来随着临床经验的积累，尤其在肿瘤专科医院通过临床医疗和临床科研的不断探索，对甲状腺癌的病因有了进一步了解，诊断和治疗手段有了一些进展，较突出的还是甲状腺癌治疗主要手段即临床外科治疗开始逐渐规范化，有争论问题的看法开始一致。根据医学科学院肿瘤医院系统完整的资料分析表明，占甲状腺癌80％以上的分化性甲状腺癌10年生存率在90％左右，较于国内外资料有较好的效果，一致认为疗效最差的甲状腺未分化癌，经积极合理的治疗后，5年生存率可达15％。故认为遵循正确的处理原则，甲状腺癌的治疗能获得更好的效果。
病因甲状腺癌的病因同其他肿瘤一样，尚在继续探索。讨论较多的是放射线和地方性甲状腺肿，与甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的关系密切。从50年代起人们通过流行病学和实验室研究发现，放射线能引起甲状腺癌的发生，而且低剂量x射线和儿童更易发生。在我国射线应用起步较晚，且尚不普及，所以放射线作为致甲状腺癌的因素之一不明显，近年的临床研究表明放射性核素碘引起甲状腺癌的机会似乎甚微。地方性甲状腺肿与甲状腺癌的关系，主要是缺碘，而且多为甲状腺滤泡状癌和未分化癌，在非甲状腺肿流行区则多见为乳头状腺癌，在我国甲状腺癌发生的流行病学规律亦是如此。理论上而言，一个长期暴露在放射线下以及凡是能促使甲状腺滤泡细胞增生的因素包括甲状腺腺叶切除、碘缺乏和抗甲状腺药物都是甲状腺肿瘤的致病因子。此外，近年有研究发现分化性甲状腺癌组织中高雌激素受体的存在，提示可能与雌激素水平有关；H-ras、K-ras及N-ras等癌基因的突变形式已被发现于多种甲状腺肿瘤，最近的癌基因研究表明，ptc癌基因仅出现于少数甲状腺乳头状腺癌，部分髓样癌尤其有家族史的病人，从分子水平研究获得了染色体异常的细胞基因学证据；有些淋巴瘤可能由淋巴细胞性甲状腺炎而来。
诊断甲状腺癌的术前诊断主要依据病史和临床检查，其诊断符合率与临床医生的经验有关。放射性核素碘扫描的临床意义近年认为不大，99mTc扫描不受甲状腺摄碘状态的影响而增加了适应范围和其半衰期短而适用于青少年和儿童患者。B超近年来应用于甲状腺癌的临床诊断，对于判断甲状腺结节的囊或实性;侵润块与周围血管的关系有其独到之处，特别是B超配合CT或MRI，能提高颈部淋巴结的诊出率，或能清楚地显示颈部肿块与周围织器官的关系，对指导手术治疗很有意义。甲状腺癌的术前定性诊断目前国内外普遍接受的是细针吸取细胞学检查，据国内外资料，该方法假阳性率极小，假阴性率约10％，不足之处是诊断滤泡状甲状腺癌有困难，但是最近有人配合用流式细胞学测定多倍体和增殖活性水平的DNA含量参数，提示有助于滤泡状甲状腺癌的诊断。此外近10年免疫化学和免疫组织化学的应用对于甲状腺未分化癌、髓样癌及淋巴瘤辅助鉴别诊断有重要意义，降钙素的测定对甲状腺髓样癌的诊断，TSH和TG的放射免疫测定追踪全甲状腺切除的病人术后复发和转移情况，有着一定临床意义。
治疗不是所有甲状腺肿物一律需要手术，关键在于术前定性诊断尚有困难，为了避免有些不必要的手术，近年来国内外学者推崇下述较为规范合理的诊断步骤：1.体查加或不加B超甲状腺;2.<3CM的甲状腺结节行细针吸取细胞学检查，>3CM者作穿刺活检;3.结果阳性或怀疑者即行手术切除，明确的良性小结节且长时间观察无明显变化，可以不需任何处理，或服用甲状腺素制剂6个月、1年观察结节是否消除，若无消退则在再作组织活检或手术探查。不同生物学行为和病理类型的甲状腺癌，应根据其各自的特点采取相应的治疗原则。其处理涉及外科、放疗、化疗等多学科，手术是主要的治疗手段，甲状腺癌首次治疗时的准确判断与规范治疗是降减低复发几率的关键。根除肿瘤的基础上尽可能多地保留病人的生理功能，提高生存率同时提高生活质量，是近年肿瘤外科发展的趋势和要求。
1、甲状腺原发病灶的处理：分化性甲状腺癌(乳头状和滤泡状癌)在国外有不少学者主张一律行甲状腺全部切除。亦有部分人及国内大多数资料认为，可根据术中探查肿瘤的具体情况实施一侧腺叶切除、或包括峡部及对侧腺叶大部分切除，保留腺体复发的机会并不高，同时生存率不降低，然而减少了术后喉返神经麻痹和永久性低钙及甲状腺功能低下并发症的发生。即便是甲状腺髓样癌也可以类似处理，当然，如果病变累及双侧或双侧多发病灶，术中快速病理切片证实，还应该作全甲状腺切除。如果术中快速病理切片阴性而术后病理阳性，仍有必要二次手术，该情况在滤泡状癌较易发生。单纯病灶局部剜除的方法不可取，医科院肿瘤医院历年收治的甲状腺癌中约50％先在其他医院经过手术处理，大都行肿物局部剜除，再次手术切除甲状腺残叶标本中，发现有癌残留者高达82％，经二期手术后仍获得好的疗效，对比于未再处理者降低了复发机会。
甲状腺癌中分化性甲状腺癌疗效最好，但近年观察到其中有少部分分化差的乳头状和滤泡状癌，治疗效果明显变差，临床处理上应与未分化癌一样对待，甲状腺未分化癌5年生存率大多数报道7％左右，临床和病理多方面的证据认为部分甲状腺未分化癌可能由分化性甲状腺癌转变而来，如能获得早期诊断，争取机会手术，术后配合放射治疗，生存率仍有希望得到提高。极少数甚至可获得长期生存。
2、颈部的处理：颈部有淋巴结转移时行颈清扫手术，大多数情况采用功能性颈清扫便可获得根治效果。有争论的是颈部临床检查无明显淋巴结转移时是否要作预防性颈清扫，对于N0的判断标准可能与医生的临床经验有关。根据国外多数报道及作者本院的资料，不作预防性颈清扫，其颈部今后出现转移的机会仅在10％以下，对原发肿瘤较大或已侵犯甲状腺包膜者，最重要的是在切除腺叶后，仔细清除气管食管沟周围淋巴组织，包括胸廓入口处的淋巴结，这些部位是第一站淋巴引流区。甲状腺髓样癌常较早且较广地出现颈部淋巴结转移，临床不易扪及时，用B超或CT检查，对可疑淋巴结手术中送冰冻快速切片，一经证实即应行仔细的侧颈部淋巴结清扫。
3、重要组织受侵的处理：随着外科技巧及各种修复手段的发展，对于甲状腺癌侵犯周围邻近重要组织器官的有些晚期肿瘤进行积极适当的处理仍能达到手术根治并尽可能恢复功能的目的。气管壁受侵手术后小范围缺损，用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复是较好的办法，较大范围缺损也可以延期修复，作者近年改良的皮瓣设计曾修复10余例大型气管缺损，获得非常满意的效果;纵隔淋巴结转移在甲状腺乳头状癌通过劈开胸骨上纵隔清扫，已完全有可能获得治愈。双侧喉返神经切除后用显微外科方法进行移植和吻合、自体甲状旁腺移植于胸大肌内成功地缓解低钙症状时有报道，虽有了成功的报道，但还需更多的观察与研究;作者10年前颈部前哨淋巴结研究时的外发现，纳米碳甲状旁腺负显影技术术中应用，大大降低甲状旁腺功能低下的发生率。
4、甲状腺癌的综合治疗：甲状腺癌术后放射治疗包括外照射和放射性核素131I，前者对于甲状腺未分化癌及分化差的分化性癌术后残留有一定效果，医科院肿瘤医院的资料显示，甲状腺癌术难以切除的晚期有肿瘤残留癌者，加用放射治疗可将5年生存率从33％提高到71％，未分化癌术后加放疗1年内死亡率较于单纯手术者从69.4％下降到38.5％。对甲状腺癌的大多数为乳头状癌，而放疗对局部及颈部残留或复发的乳头状癌作用无明显效果，应仅限于因侵及重要官组织器官而外科确切不能彻底切除，或其他原因不能手术者的姑息治疗。同位素碘131治疗对有碘吸收功能的滤泡状癌和乳头状癌的远处转移有很好的效果，总的有效率50-60％左右，在国外应用较为普遍，国内部分医疗结构对适应指征掌握较广，甚至有滥用趋势，作者的研究结果与许多多数国内外肿瘤专科专家有同样的结论，即碘131对于颈部甲状腺癌残留及淋巴结转移病灶效果十分有限，建议采用相对于目前甲状腺癌治疗指南更为严谨的适应症，慎用碘131治疗。对于已有远处转移的甲状腺髓样癌因不吸碘而无效，但近年开展的生物治疗可能提示良好的前景，对部分难治性分化型甲状腺癌、髓样癌，靶向治疗获得有效控制。化疗仅有阿霉素、顺铂对甲状腺未分化癌有部分缓解作用。术后甲状腺素的服用，主要是替代作用，关于是否能预防复发的作用有不同的观点，用量可根据甲状腺功能检测调整在正常范围内，或TSH逼近正常值下限，T3、T4逼近正常值上限即可。影响甲状腺癌预后的因素有很多，主要的有病理类型、临床分期、年龄和是否恰当的处理。因此，甲状腺癌的治疗时有必要全面考虑各因素的特点，给以合理的规范化治疗，以使甲状腺癌病人获得更好的生活质量与生存效果。