1.病理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤,由于病原菌不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。
一般单纯性肛瘘只有1个内口和1个外口,这类肛瘘临床上最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生感染,再次形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口(图1)。如此反复发作,使病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有1个内口与多个外口。但有人认为,复杂性肛瘘不应以外口的多少划分,而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有1个外口及1个内口,但治疗比较复杂,故称为复杂性肛瘘。相反,有时肛瘘虽有多个外口,但治疗并不复杂。
2.分类肛瘘的分类方法较多,但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类(图2)。
(1)括约肌间肛瘘:多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有1个,距肛缘较近,约3~5cm。少数肛管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。
(2)经括约肌肛瘘:可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。
(3)括约肌上肛瘘:为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。
(4)括约肌外肛瘘:最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克罗恩病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。
Marks及Ritchie(1977)列表比较了以上4种主要肛瘘的特点(表1),说明括约肌间肛瘘临床表现单纯;而后3种肛瘘通常病史长,手术及脓肿引流次数多,马蹄形蔓延多见,外口在侧方及多个外口的情况也多见。
临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位2类,前者是瘘管位于肛管直肠环以下,后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘,直瘘常为低位肛瘘,蹄铁形肛瘘常为高位,弯瘘可以是低位,也可以是高位。从病理变化上,又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。