1.主持人：通过几位的介绍，我们的网友和大众对癌症的治疗充满了希望。首先是早期发现的方法多了，治疗的选择也多了。
毕竟现实中早期发现的肺癌还是占到很小的比例，有报道说占到20%或者更低。接下来我们谈一谈中期和晚期，请支教授介绍一下什么叫局部中晚期肺癌，他们的治疗目标是不是也是治愈?
图1.访谈现场
支修益：我们和日本的肺癌相比，日本临床确诊的肺癌中，早期肺癌的比例能占到80-90%。日本很早就开展用CT筛查肺癌的项目，他们2011年早期肺癌的检出比例能够达到90%;而我们中国临床确诊的肺癌中，早期肺癌的比例仅在20%左右，甚至更低。从这一点讲，开展肺癌筛查项目迫在眉睫!
什么叫局部中晚期肺癌?按照我们常说的TNM分期，肿瘤大于7个厘米，侵犯到周围的胸壁或纵隔组织器官如心包、上腔静脉等，出现了肺门淋巴结或者纵膈淋巴结的转移，但是没有肺外的脑转移、骨转移和腹腔脏器转移。我们把这部分IIb期和IIIa期肺癌，以及部分IIIb期肺癌称之为局部中晚期肺癌。
肺癌是一个全身性疾病，是一个系统性疾病，不是某一个学科的疾病，既不是胸外科或放疗科的、也不是呼吸科或肿瘤科的，肺癌就是肺癌，他的治疗需要胸外科、放疗科、呼吸内科和肿瘤内科共同参与。目前肺癌的治疗手段重点就是多学科综合治疗。不管呼吸内科和肿瘤内科，胸外科或放疗科，这几个治疗手段都要有机地结合起来。
如果肿瘤大小只是3-5个厘米，而且没有纵膈淋巴结转移，我们强调是采用以外科手术切除为主，然后术后根据病理报告和肺癌相关基因的检测结果，再同肿瘤内科医师商量，做不做术后的辅助治疗。如果出现纵膈淋巴结转移，我们称之为N2或IIIa期肺癌，目前学术界公认的治疗模式是，应该先做术前新辅助治疗，或者化疗，或者放化疗结合。针对有N2或IIIa期肺癌的患者如何选择治疗模式，由胸外科、放疗科、呼吸内科或肿瘤内科几个学科组成的合作团队要进行讨论。通过科学规范有效的多学科综合治疗，N2或IIIa期肺癌的病人同样会达到五年生存，所以局部中晚期肺癌的治疗目标还是长期生存。
王绿化：实际上在局部中晚期肺癌治疗中，手术也是非常重要的。局部中晚期患者更需要合理的综合治疗。有时候我给病人家属解释，就像我们炒个菜，先放什么，后放什么，火候还要掌握，肿瘤的治疗比炒菜还要复杂，而且没有改的机会。对局部晚期的非小细胞肺癌，我们更强调综合治疗，治疗的目标也是长期生存，两年生存率，五年生存率，甚至治愈率，这是我们一直追求的目标。
因为手术的风险大，局部中晚期肺癌术前要做新辅助放化疗，治疗以后肿瘤缩小，手术的范围也可以缩小了，这样可以合理的选择手术。本来要做全肺切除的，放化疗以后做肺叶切除就行。我们制订整个的方案，很大程度上不是走走看看，而是在一开始就确定，先做术前的同步放化疗，做了四至五个星期左右，评价一下疗效，包括病人的一般情况，能不能耐受手术，肿瘤缩小的情况，从各个方面评价，可以做手术就做手术。如果病人的情况大家觉得不适合手术，就选择非手术治疗，做根治性的放化疗。
2.主持人：您刚才谈到局部中晚期的患者更需要综合治疗，您能不能以医学科学院肿瘤医院为例，每个病人都会进行多学科的讨论吗?
王绿化：现在即使不是专科医院，肿瘤治疗中心也都是以疾病为中心进行综合治疗。我们理解的综合治疗是有内科、外科、放射治疗科参与，实际上还远远不够，还要有影像诊断，因为影像诊断的技术也在进步，外科、内科大夫需要对影像进行了解，还有病理科，在一些研究型的医院，比如医科院肿瘤医院，基础研究科室也要参与。所以综合治疗的团队确实是多学科的，包括临床治疗的内科、外科、影像诊断，与治疗有接触的，包括研究人员、分子病理学、基础分子生物学研究的也都在一起。从治疗的角度来讲最好是一个团队。
如果是早期可手术肺癌，如果病人能够耐受手术治疗，我们就直接推荐外科治疗，各个专业的医生都了解这一治疗原则，其实这一句话就是综合治疗。局部晚期的肺癌可能相对复杂一些，我们就一起讨论，看要用什么方案，用多长时间，什么时候再让外科大夫看能不能适合手术，手术时机的选择，这对局部晚期的病人治疗更复杂一些。对晚期的病人，以内科治疗为主，但是有时候需要外科处理，有肾上腺转移的病灶，或者是其他器官转移的病灶，这是外科治疗的手段进行配合。综合治疗应该在每一个病人身上都要提现出来。
3.主持人：比如我是一个病人，来到咱们医院。只要随便去一个科挂号看肺癌，都可以实现综合治疗?
王绿化：我们有一个肺癌中心，星期四下午，内科和外科、放射科的大夫都在那儿出诊。我看到一个病人，早期患者如果是需要做手术，外科医生还没有看过，我们就不能给他提前做放射治疗，必须找外科的大夫看一下，即使我觉得对了也要确认一下，这样才叫综合治疗。
支修益：今天上午我们宣武医院肺癌中心刚刚组织一个病例讨论，病人57岁，吸烟史45年，中心型肺鳞癌并肺门淋巴结转移，病人同时合并有高血压和糖尿病。我们中心召集了心内科、胸外科、内分泌、呼吸内科、麻醉内科、病理科和放射科、PET中心的医生一起讨论病例，就肺癌的诊断分期、合并疾病的术前治疗和用药、术中麻醉管理相关的注意事项进行讨论。这种多学科医生队伍的整合和互相配合，最终会对病人带来益处，也可以更好地规范医生的诊疗行为。肺癌综合治疗可以让病人获得最大的益处。
我们中国的胸外科在全世界胸外科领域能够引以为豪的，是在我们在局部中晚期肺癌的外科治疗方面。因为我们局部中晚期肺癌的比例太多了，别的国家临床确诊的肺癌中早期比例很高，局部中晚期肺癌的比例相对较少。针对局部中晚期肺癌，手术方式不是单纯的肺叶切除就能根治肿瘤，可能要做复合肺叶切除，甚至气管支气管袖式成型，或支气管肺动脉袖式切除成型，上腔静脉切除+人工血管置换重建等扩大切除，最后远期生存效果也非常好。中国胸外科大夫在局部中晚期肺癌外科手术方面比欧洲、日本有更突出的特色。但是绝不能只强调外科手术的作用，术后如果病理证实有肺门或和纵隔淋巴结转移，一定要做辅助治疗和综合治疗。
张力：局部晚期肺癌是指3a和3b期的肺癌病人，这组病人往往是必须进行综合治疗的病人，也是很有挑战性的一组病人，很能体现一个医院、一个医生团队作战能力的一组病人，很能收到峰回路转的疗效，可能体现现在新型药物和前沿技术的优势的一组病人。已经有明确的专家共识，首先进行内科的药物治疗，有条件可以同时进行放射治疗，在取得疗效后，就可以把不可手术、不可治愈的病人，变成可手术可治愈的活长期存活的病人。还有一部分单独进行化疗，如果疗效分析之后发现病人对药物不敏感，就交给放疗科来做放射治疗，这叫做术前的辅助放疗，放疗在既往治疗中的有效率比化疗要高，大约能够达到70%、80%的获益，又有一部分病人在不能手术的情况下成为可治愈、可远期存活的病人。这是作为一名医生很有成就感的时刻。整个的治疗过程要科学安排灵活掌握，密切观察。
支修益：在局部中晚期非小细胞肺癌治疗方面，还有一点很重要需要再强调一下，如果是一个可手术的局部中晚期非小细胞肺癌病人，单单靠"一把刀"肯定是不行的，手术后常规要进行术后的辅助治疗，辅助化疗、辅助放疗或辅助放化疗。有些高龄患者或全肺切除的患者不能耐受辅助放化疗的话，根据基因检测结果也可以进行术后的辅助靶向治疗。
张力：支教授刚才做了一个补充，在临床工作中我就曾经碰到过类似的问题。由病人家属转述说：“某某外科对3A期手术后的病人说，手术切得很干净，术后不需要做任何治疗。”如果是1期的病人，说了这个话，我还基本能够认可。但是如果是3A期的病人，这样做绝对受益的可能性微乎其微。当然不排除有的时候病人家属和医生的交流也存在着错位，病人家属抱着自己的愿望，对医生给与的建议中与自己愿望相符的词句记住并且放大，对与自己愿望不相符建议难于接受，并给与忽略。结果使得病人和家属觉得是医生不建议3A期病人进一步的化疗和放疗。
王绿化：从临床上碰到的情况来看，患者往往最信任第一个给他做治疗的大夫。临床上往往外科第一次接诊的多一些。因此外科大夫给病人一个客观、全面、完整的信息非常重要，避免治疗不足或者治疗过度。支教授做完手术，建议病人找放射科的大夫或者内科的大夫看一下，看看下一步治疗怎么安排，这种安排我认为是最合理的。对于大家来说就是几句话几分钟的事情，但是他的意义绝不是几分几秒。